Несмотря на то, что заболеваемость туберкулезом в России за последние восемь лет снизилась, по данным Минздрава, на 28%, а смертность – на 50%, Россия все еще входит в число стран с высоким бременем туберкулеза.

Большая проблема, препятствующая снижению заболеваемости, – это туберкулез со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и туберкулез, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией. МЛУ-туберкулез лечить долго, трудно, и эффективность его лечения низкая, кроме того, появились формы широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ). Для лечения таких больных необходима комбинация, как минимум состоящая из трех, четырех, пяти эффективных препаратов.

В этих условиях необходимо повышать эффективность профилактических мероприятий. Одним из направлений неспецифической профилактики туберкулеза являются дезинфекционные мероприятия. При туберкулезе проводится профилактическая и очаговая дезинфекция (текущая и заключительная).

Проблемы эффективной дезинфекции при туберкулезе

Палочка Коха обладает высокой выживаемостью в окружающей среде и имеет высокую природную устойчивость к различным физическим и химическим факторам.

Микобактерия туберкулеза «не любит» солнечных лучей и прекрасно чувствует себя в темных и сырых местах. Поэтому в уличной пыли она сохраняет жизнеспособность около 2 недель, в комнате с рассеянным дневным светом — 1–5 мес., а в сырых подвальных помещениях и в помойных ямах — до 6 мес, а иногда и больше. На белье в темном помещении она может существовать почти год (до 330 дней). На страницах книги микобактерии сохраняются в течение 2–3 мес.

Большую опасность представляет мокрота, контаминированная микобактерией туберкулеза. Дело в том, что в белковой среде устойчивость микобактерий значительно повышается. Особенно возрастает устойчивость микобактерий туберкулеза в высохшей мокроте. Чтоб обезвредить жидкую мокроту, ее нужно кипятить в течение 5 мин. В высохшей мокроте микобактерии туберкулеза погибают при 100 ° С через 45 минут.

К сожалению, многие пациенты имеют привычку отхаркивать мокроту на улице и в общественных местах. В солнечные дни в тонком слое жидкой мокроты под влиянием ультрафиолетовых лучей микобактерии туберкулеза погибают через 2–3 мин. В высохшей на солнце мокроте микобактерии туберкулеза не определяются. Но если мокрота попадет в темное место, то находящиеся в ней микобактерии могут сохранять жизнеспособность в течение 6–12 мес. Если мокрота попадает в сточные воды или на поля орошения, микобактерии туберкулеза сохраняют свою вирулентность более 30 дней.

Микобактерии туберкулеза неодинаково устойчивы против воздействия различных дезинфицирующих средств. Они устойчивы к воздействию многих дезинфицирующих средств: кислот, фенола, хлорамина, ЧАС, производных гуанидина и некоторых кислородсодержащих препаратов. Большой проблемой является способность микобактерии туберкулеза формировать устойчивость к дезинфекционным веществам. Альдегиды и другие средства, обладающие фиксирующим действием, неэффективны в отношении микобактерий, находящихся в мокроте.

Еще одна проблема – множество путей и факторов передачи туберкулезной инфекции (аэрогенный – аэрозольный, воздушно-пылевой, а также алиментарный и контактный) и следующее из этого разнообразие объектов обеззараживания. При туберкулезе дезинфекции подлежат: воздух, столовая и лабораторная посуда, мокрота, выделения больных, остатки пищи, белье, предметы ухода за больными, изделия медицинского назначения, медицинские отходы, поверхности (помещения, аппараты, приборы), руки медицинского персонала и пр. Причем, каждый из этих объектов требует индивидуального подхода к проведению дезинфекции. В каждом случае необходим выбор методов, средств, технологии и режимов обработки.

Выбор дезинфицирующих средств, способных обеспечить эффективную дезинфекцию

Раньше эффективность дезинфицирующих средств в отношинии микобактерии туберкулеза проверяли на эталонном штамме Mycobacterium B-5. Однако в экспериментальной работе Еремеевой Н.И. (2009 г.) было установлено, что при воздействии на клинические и музейные штаммы M tuberculosis средствами, тестированными на эталонном штамме Mycobacterium B-5, наблюдалась недостаточная их эффективность. Так после воздействия растворов ряда хлорсодержащих средств количество колоний микобактерий составляло от 0,25±0,1 до 67,8±10,7, после кислородсодержащих – 1,8±1,2, альдегидсодержащих – от 2,7±0,9  до 38,0±10,9; после КПАВ от 8,4±2,5 до 146,7±1 КОЕ.

В настоящее время для оценки туберкулоцидной активности дезифицирующих средств используют МУ 3.5. 2596 -10 «Методы изучения и оценки туберкулоцидной активности дезинфицирующих средств», утвержденные Роспотребнадзором. Ими закреплено использование Mycobacterium terrae, которая имеет более высокую устойчивость к большинству дезинфицирующих средств, чем применявшаяся ранее для этих целей Mycobacterium В5. Проведенные, более жесткие процедуры, показали, что многие препараты, которые раньше могли использоваться для дезинфекции в очагах туберкулеза, являются неэффективными. В частности, теперь не должны использоваться четвертичные аммониевые соединения и производные гуанидина. В отношении ряда препаратов потребовалось ужесточение режимов дезинфекции, которые потребовали внесения изменений в инструкции по их применению. Таким образом, число дезинфицирующих средств, которые могут применяться в очагах туберкулеза, значительно сократилось.

С учетом определения эффективности дезинфицирующих средств по новой методике рекомендуется:

• при профилактической и текущей дезинфекции обработку поверхностей в помещениях, предметов ухода проводить моюще-дезинфицирующими туберкулоцидными средствами, не обладающими ингаляционной опасностью, а изделия медицинского назначения обрабатывать препаратами на основе альдегидов, кислородсодержащих соединений, надкислот;
• для проведения заключительной дезинфекций и генеральных уборок применять более надежные, универсальные средства. К ним относят: таблетки на основе дихлоризоциануровой и трихлорциануровой кислоты, хлорпроизводные гидантоина, композиции альдегидов и КПАВ.

Для обеззараживания мокроты рекомендуются хлорактивные дезинфицирующие средства (ДС) неорганической и органической природы. Такая целесообразность обуславливается тем фактом, что  неорганические соединения хлора обладают уникальной способностью гомогенизировать органические вещества с экзотермической реакцией, что способствует более эффективному проникновению хлора в глубь субстрата и контакту с микроорганизмами.

Для снижения концентрации аэрозолей в воздухе помещений могут использоваться аэрозоли дезинфицирующих средств – диоксида хлора, перекиси водорода и композиций на ее основе, кислородактивных (НУК). Воздействие аэрозолями дезинфицирующих средств проводится при проведении дезинфекции по типу заключительной и при генеральных уборках в отсутствии людей с помощью специальной распыляющей

аппаратуры (генераторы аэрозолей).

Для эффективного обеззараживания объектов при туберкулезе рекомендуется использовать сочетанные методы дезинфекции. Например, при стирке белья сочетают физический метод обработки высокими температурами и химический метод с применением порошков, обладающих дезинфицирующими свойствами. Аналогичным образом сочетается температурный фактор и действие дезинфицирующего средства в установках для мытья посуды.

Профилактика устойчивости к дезинфицирующим средствам

С целью предупреждения формирования резистентности к ДС у возбудителей туберкулеза рекомендуется четко следовать рекомендациям по применению ДС в части соблюдения

концентрации, экспозиции, температуры. Необходимо избегать применения растворов в заниженных концентрациях. Также предусматривается использование дезинфицирующих средств из разных химических групп, отличающихся механизмом действия, и их правильное чередование при проведении текущих обработок и генеральных уборок. Не рекомендуется длительное хранение ДС и многократное использование рабочих растворов.

Нормативно-методическое регулирование использование дезинфицирующих средств при туберкулезе

Основные подходы к организации и проведению дезинфекционных мероприятий при туберкулезе отражены в Санитарных правилах СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»  (р.1Х). Кроме того, полезно изучить Руководство «Система инфекционного контроля в противотуберкулезных учреждениях» под редакцией Л.С. Федоровой, выпущенное в 2013 году.