Пролог к гигиене рук

Мытью рук с давних времен придавали особое значение. К примеру, у древних евреев оно было символическим актом, очищающим от греха и вины. Так, Понтий Пилат, зная, что посылает на крест невинного Иисуса Христа, перед произнесением осуждения моет руки, желая сказать: «Не я проливаю кровь невинного человека».

Позже, в средние века, мытье рук стали связывать сохранением здоровья человека. В «Правилах здоровья из Салерно» (13-ый век) есть рекомендация чаще мыть руки, так как это полезно для здоровья. Почему это полезно, средневековые врачи не знали.

Открытие Земмельвейса

Истинное значение мытья рук и роль их очищения для сохранения здоровья было понято человечеством только после открытия венского врача Филиппа Земмельвейса. В1847 году он ввел в практику акушерской клиники Венской общепрофильной больницы обработку рук 4% хлорной известью при родовспоможении, и этим добился значительного снижения смертности женщин от «родильной горячки».

Столкнувшись с проблемой высокой смертности родильниц, Земмельвейс обратил внимание на то, что в первой и второй акушерских клиниках показатели смертности сильно отличаются: в первой клинике они значительной выше. Он долго размышлял о причинах этих различий. Ответ подсказал случай: Земмельвейс присутствовал на вскрытии своего учителя, по профессии судебного медика, который умер от лихорадки после того, как проводя вскрытие, поранился скальпелем. Глядя на вскрытое тело, Земмельвейс обнаружил, что учитель умер от той же болезни, что и несчастные родильницы, страдавшие «родильной горячкой», и вдруг понял, что ответ на вопрос надо искать именно здесь. Решение пришло само собой: они умерли от «трупных телец, попавших в кровь», а «трупные тельца» переносятся руками врачей, участвующих во вскрытии, а затем идущих принимать роды в клинику. Разница же в показателях смертности между отделениями объясняется тем, что в первой клинике обучаются врачи, в программу обучения которых входит работа в прозектуре, а во второй клинике обучаются акушерки, которые на вскрытия не ходят.

Открытие Земмельвеса не без сопротивления было принято коллегами, которые признали, что руки врача часто бывают причиной акушерских или хирургических лихорадок и требуют обработки. Исследование процедуры обработки рук привело к выделению учения о гигиене рук.

Открытие инфекционной природы акушерских и хирургических лихорадок. Первые дезинфицирующие средства

Великое открытие Луи Пастера, который обнаружил участие микроорганизмов в процессах брожения и гниения и смог уничтожить их с помощью высокой температуры, позволило хирургу из Глазго Йозефу Листеру предположить, что нагноение хирургических ран также происходит с участием микроорганизмов. Но откуда они берутся в ране? По мнению Листера, ими наполнен окружающий воздух, и потому хирургическую рану надо свячески оберегать. К этому моменту уже было открыто дезинфицирующее действие карболовой кислоты, и Листер распылял ее в воздухе во время лечения ран и смены повязок. Результаты превзошли все ожидания. Число нагноений и раневого сепсиса резко сократилось.

Руки – главный переносчик раневых инфекций

Несколькими годами позже Роберт Кох доказал, что не воздух является основной причиной хирургических инфекций, главная причина – контакт с объектами, на поверхности которых имеются микроорганизмы. И главный из них – руки врача. Это открытие заложило научную основу гигиены рук.

Понятие о резидентной и транзиторной флоре

Новым этапом в развитии этого учения стало открытие наличия на руках двух типов микрофлоры: собственной, населяющей все слои кожи, и «чужой», попавшей на поверхность кожи при соприкосновении с другими объектами. Это открытие произошло в 1900 году. Стало ясно, что для избавления от разных типов флоры на руках необходимы разные методы обработки: от поверхностной микрофлоры легко избавиться простыми методами, а глубинная требует специальных подходов. В последующем, этим видам микрофлоры были даны названия: транзиторная и резидентная. Автор этих терминов хирург Филипп Прайс.

Разработка стратегий против транзиторной и резидентной микрофлоры рук

В начале 20-го века были разработаны стратегии по защите рук от инфекции.

Стратегии против резидентной флоры

 

Для защиты операционной раны от микроорганизмов на руках хирурга было предложено использовать чистые хирургические перчатки. В.С. Хэлстэд ввел использование хирургических перчаток для этих целей в своей клинике в Нью-Йорке в 1890 году. Ранее они использовались для защиты рук хирурга.

Однако скоро стало ясно, что перчатки – ненадежная защита, они часто повреждаются во время операции. Поэтому защита пациента с помощью перчаток была дополнена хирургической обработкой рук, которая сначала состояла из тщательного мытья рук водой с мылом с помощью щетки в течение нескольких минут. Затем, поняв, что этот метод дает только двукратное снижение численности микрофлоры, мытье рук дополнили обработкой с помощью антисептика. Со временем стали отдавать предпочтение антисептикам с остаточным действием, продолжающимся после окончания обработки и высыхания препарата на руках. Таким образом, если резидентные микроорганизмы, находящиеся в глубоких слоях кожи, мигрируют на ее поверхность, там они «встретятся» с антисептическим действием препарата, которым были обработаны руки перед надеванием перчаток, не смотря на то, что с того времени уже прошло несколько часов.

 

Стратегии против транзиторной флоры

 

Эта стратегия исходила из того, что руки лучше сохранять чистыми, чем делать чистыми. Поэтому, чтобы сохранить руки чистыми следует использовать бесконтактные методы работы, применяя для этого медицинские инструменты. Кроме того, сохранению чистоты рук врача способствует использование медицинских перчаток.

Но что делать, если руки все-таки запачканы? В этом случае их следует очистить, с целью элиминации транзиторных микроорганизмов. Основными методами очищения рук от микроорганизмов были признаны мытье рук и обработка рук дезинфицирующим средством (антисептиком). Еще Земмельвейс показал, что мытья рук с мылом недостаточно для профилактики «родильной горячки» у рожениц и ввел их обработку хлорной известью. Земмельвейс не знал о существовании микроорганизмов и исходил из того, что химическое разложение хлором «трупных частиц» эффективнее их смывания с помощью воды и мыла.

Зарождение идеи об антисептике рук без использования воды и мыла

Развивая идею очищения рук от транзиторной микрофлоры, немецкий гигиенист Шпек показал, что смываемые с рук микроорганизмы могут распространяться в окружающей среде с брызгами и током воды, контаминируя самого медработника, раковину, окружающие стены и пол, канализацию. Он настоятельно требовал, чтобы перед мытьем загрязненные руки обрабатывались антисептиком, и уже затем их «мертвые тела», будучи безвредными, смывались водой с мылом. Таким образом, именно в немецкоязычных регионах была разработана техника гигиенической антисептики рук, предполагавшей «умервщление микроорганизмов» без использования воды.

Разработка кожных антисептиков

Отдельным направлением в изучении гигиены рук стала разработка и внедрение в практику антисептиков, которые позволяют провести эффективную гигиену рук, не причинив вреда здоровью медработников и пациентов. Выяснилось, что универсального средства, которое бы было активно в отношении всех видов микроорганизмов, не существует. И каждое средство должно пройти серьезные испытания прежде, чем начнется его применение в практической медицине. Для получения заключений были разработаны единые принципы тестирования антисептиков.

Современный этап развития гигиены рук медицинского персонала:

частичный отказ от мытья рук и переход на обработку рук спиртосодержащими антисептиками в местах оказания медицинской помощи

Современный этап развития гигиены рук связан с программой ВОЗ «Чистота — залог безопасной медицинской помощи». Изучая факторы, угрожающие безопасности пациентов, эксперты установили, что, в первую очередь, надо сосредоточить свое внимание на инфекциях, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Главной же причиной ИСМП являются руки медицинского персонала. Таким образом, стало ясно, что для достижения максимального эффекта программы по обеспечению безопасности пациентов следует сконцентрировать внимание на проблеме гигиены рук медицинского персонала.

На первых порах участникам программы казалось, что для решения проблемы достаточно унифицировать процедуры гигиены рук и обучить всех медработников их правильному выполнению. Исходя из этого предположения, были уточнены правила мытья рук и их обработки антисептиками, определены показания к проведению гигиены рук, изданы соответствующие рекомендации, распечатаны и развешаны на рабочих местах медсестер и врачей разнообразные наглядные пособия, проведены тренинги. Пришло время подводить первые итоги, однако вскоре стало ясно, что, не смотря на проделанную работу, разработанные правила повсеместно нарушаются. Разные исследования дали разные цифры, однако, ни в одном не получено стопроцентного результата соблюдения установленных требований гигиены рук. По различным данным, от 5% до 80% медицинских работников пренебрегали гигиеной рук – не проводили её, когда это необходимо, или делали это по сокращенной программе, нарушая порядок и продолжительность процедур. Это смутило исследователей и они стали искать причины столь массовых нарушений. Причины оказались просты и объективны: врачи и медсестры, как правило, физически не способны произвести необходимое число обработок рук, каждая их которых требует 2–3 минут. Так, наблюдения за работой медсестры отделения реанимации, к примеру, показали, что в течение часа она должна очищать руки не менее 15–20 раз. Умножаем на 2 минуты, и получаем 40 минут мытья рук в течение часа. Это, в принципе, невозможно. В этой ситуации надо было искать радикальное решение проблемы. Им стало предложение вообще отказаться от мытья рук (кроме случаев массивных, видимых глазом загрязнений) и перейти на обработку рук спиртосодержащим антисептиком, которая занимает всего 30 секунд. Кроме того, мытье рук требовало наличия раковин и подвода и слива воды. Для обработки антисептиком в этом нет необходимости. А дозаторы с антисептиком можно расставить во всех местах, где медработник встречается с пациентом для оказания медицинской помощи. Так можно было воплотить в жизнь формулу: «обрабатывать руки в месте оказания медицинской помощи».  

Правда, здесь сразу необходимо подчеркнуть одну важную деталь: для подобной короткой обработки годится только спиртосодержащий антисептик, и никакой другой. Понадобилось уточнить концентрации спиртов, которые обеспечивают надлежащую эффективность при столь низкой экспозиции. К примеру, для этилового спирта такая концентрация должна быть не ниже 75–80%. Более разбавленный спирт спиртосодержащим антисептиком не является и для короткой безводной обработки не годится.

Новые сведения были доведены до медицинских работников. Высказывались опасения, что спирты будут негативно влиять на кожу, однако вскоре выяснилось обратное – регулярная обработка кожи спиртом не только не сушит кожу рук, но нередко оказывает на нее благотворный эффект.

Организационные проблемы гигиены рук

В сложившейся ситуации все ожидали, что медработники живо откликнутся на нововведения и проблема эффективной гигиены рук будет решена. Однако и здесь энтузиастов ждали новые проблемы. Приверженность медицинских работников новым процедурам гигиены рук по-прежнему оставалась невысокой и не могла гарантированно защитить пациентов от ИСМП. Исследуя причины этого явления, исследователи поняли, что столь масштабный переход на новую технологию гигиены рук требует серьезных организационных мероприятий, которые необходимо проводить на уровне региональных систем здравоохранения и медицинских организаций. В первую очередь, медицинские работники должны быть обеспечены антисептиками во всех местах оказания медицинской помощи и в нужных количествах. Это требует серьезного анализа, в котором должны участвовать врачи, медицинские сестры, эпидемиологи. Помимо анализа, необходимы дополнительные и не малые затраты. Понятно, что подобные решения принимаются на руководящем уровне. И потому, пока главные врачи и их заместители считают, что обработка рук – это дело медсестер, проблема не решается. Между тем, количество и тяжесть ИМСП не снижается, и каждых год от них умирают тысячи больных. Именно поэтому Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), продолжая программу «Чистота — залог безопасной медицинской помощи», распространяет документы и рекомендации о новых принципах проведения гигиены рук медицинского персонала, адресованные к руководителям систем и учреждений здравоохранения. Выполнение этих рекомендаций позволит повысить приверженность медработников процедурам гигиены рук и тем самым защитить пациентов от ИСМП.

В нашей стране, которая принимает участие в этой программе, на основе документов ВОЗ разработаны и утверждены методические рекомендации, которые содержат новые подходы к гигиене рук медицинских работников. Речь идет о Федеральных клинических рекомендациях «Гигиена рук медицинского персонала», которые были утверждены

Национальной ассоциацией специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП «НАСКИ») в 2014 году. Их изучение поможет реализовать эти подходы на своих рабочих местах.