Рядом зарубежных и отечественных специалистов отмечено, что среди возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи наблюдается рост грамотрицательных микроорганизмов и превалирование их над грамположительными бактериями, лидирующих ранее.
Одним из основных грамотрицательных возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи российских стационаров является Klebsiella pneumoniae (третий по частоте возбудитель грамотрицательных нозокомиальных инфекций, доля в структуре грамотрицательных возбудителей – 13,8 %) и наиболее частым представителем семейства Enterobacteriaceae (30,3 % среди нозокомиальных энтеробактерий). Klebsiella pneumoniae в ряде стационаров является преобладающим грамотрицательным возбудителем.
Спектр нозологических форм, вызываемых клебсиеллами, чрезвычайно широк, они являются причиной заболеваний различной локализации.
К частым проявлениям клебсиеллезной инфекции относятся инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, наблюдаемые среди детей раннего периода жизни в родовспомогательных учреждениях, больных в палатах интенсивной терапии, онкологических, геронтологических стационарах, ожоговых центрах, отделениях хирургического профиля.
Клебсиеллы нередко обнаруживаются в верхних дыхательных путях, в кишечнике у здоровых людей.
ЧТО ТАКОЕ KLEBSIELLA PNEUMONIAE?
Полное «имя» возбудителя:
Семейство Enterobacteriaceae
Род Klebsiella
Вид Klebsiella pneumoniae
К роду Klebsiella относится еще несколько видов. Однако основную роль в патологии человека играет вид Klebsiella pneumoniae, который подразделяется на три подвида: K. pneumoniae subsp. pneumoniaе, K. pneumoniaе subsp. oezenaе, K. pneumoniaе subsp. rhinoscleromatis. Кроме того, известны следующие виды клебсиел: K. oxytoca, K. planticola, K. terrigena.
Клебсиеллы – грамотрицательные эллипсоидные бактерии, имеют форму толстых коротких палочек с закругленными концами, размером 0,3–0,6 ×1,5–6,0 мкм.
ЧЕМ ОПАСНА KLEBSIELLA PNEUMONIAE
Клебсиеллы имеют несколько факторов патогенности, обусловливающих их способность вызывать патологические реакции в организме человека. Основными факторами патогенности клебсиелл являются:
фимбрии, которые обеспечивают адгезию (прилипание) клебсиеллы к эпителию,
К-антиген, подавляющий фагоцитоз, и
эндотоксин, вызывающий токсические реакции.
Помимо них, K. pneumoniae может продуцировать термолабильный энтеротоксин – белок, по механизму действия подобный токсину энтеротоксигенной кишечной палочки.
Именно благодаря своим факторам патогенности Klebsiella pneumoniaе значительно чаще вызывает манифестные (быстро развивающиеся) формы инфекций, по сравнению с другими микроорганизмами.
В отличие от подавляющего большинства родов семейства Enterobacteriaceae, Klebsiella обладает способностью образовывать капсулу, что делает ее устойчивой во внешней среде лечебно-профилактических учреждений. Слизистая капсула предохраняет возбудителя от высыхания, поэтому клебсиеллы могут сохраняться в пыли палат, на оборудовании, мебели при комнатной температуре неделями и даже месяцами.
Возрастающая резистентность Klebsiella pneumoniae к антибиотикам представляет собой наиболее серьезную проблему антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных данным возбудителем.
Нозокомиальные штаммы Klebsiella pneumoniaе в стационарах России отличаются высоким уровнем резистентности к пенициллинам, ингибиторзащищенным пенициллинам, цефалоспоринам III-IV поколений, аминогликозидам, фторхинолонам.
Госпитальные штаммы Klebsiella pneumoniae в стационарах России характеризуются высокой частотой продукции β(бета)-лактамаз расширенного спектра (81,4 %), которая варьирует от 81,4 % до 100,0 %.
Способность к распространению в стационарах резистентных к антибиотикам Klebsiella pneumoniae в 4 раза выше, чем у чувствительных штаммов.
УСТОЙЧИВОСТЬ KLEBSIELLA PNEUMONIAE К ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ СРЕДСТВАМ И КОЖНЫМ АНТИСЕПТИКАМ
В ряде исследований была обнаружена резистентность Klebsiella pneumoniae к препаратам, не содержащим спирта или с небольшим содержанием спирта.
Так, в одном из исследований оказалось, что композиционные средства на основе 25,0 % этилового спирта + 25,0 % изопропилового спирта + 0,15 % четвертичных аммониевых соединений, а также на основе 30,0 % изопропилового спирта + 0,1 % полигуанидина были эффективными лишь в 99,1 % случаев.
В другом исследовании была обнаружена низкая эффективность безспиртового кожного антисептика на основе 0,17 % третичного амина + 0,45 % четвертичного аммониевого соединения – в отношении Klebsiella pneumoniae она составляла лишь 96,0%.
В отношении дезинфицирующих средств было обнаружена резистентность Klebsiella pneumoniae к препарату на основе четвертичных аммониевых соединений в 20,0 % и неполная чувствительность в 20,0 % случаев.
КАКИЕ БОЛЕЗНИ KLEBSIELLA PNEUMONIAE ВЫЗЫВАЕТ У ЛЮДЕЙ?
Клебсиеллезы характеризуются тяжелым течением и высокой летальностью, многообразием клинических проявлений.
Бактерии рода Klebsiella вызывают 4,5–44,0 % всех внутрибольничных острых кишечных инфекций, 8,7–56,9 % нозокомиальных пневмоний, 6,0–86,0 % бактериемий, 7,0–42,0 % инфекций мочевыводящей системы, 4,8–12,0 % инфекций в области хирургического вмешательства и ожоговых поверхностей.
Наибольшей тяжестью отличается генерализованное септико-пиемическое течение болезни, приводящее нередко к летальному исходу.
Печально известна роль Klebsiella pneumoniae в возникновении групповых внутрибольничных инфекций в учреждениях родовспоможения. Так, при исследовании 14 вспышек в Свердловской области в период с 1981 по 2004 гг. в 58,3 % случаев возбудителем являлась Klebsiella pneumoniae. Среднее число случаев на одну вспышку было 20,7, а летальность составляла 10,1 %.
При восьми вспышках в отделениях реанимации новорожденных, изученных другими отечественными исследователями, этиология Klebsiella pneumoniae была доказана в 37,8 %, летальность в различные годы достигала 21,7 %.
ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ
Источником инфекции служит больной человек и бактерионоситель. Возможно как экзогенное, так и эндогенное заражение. Наиболее частые пути передачи – пищевой, воздушно-капельный и контактно-бытовой.
ПРОФИЛАКТИКА
Коррекция применения антибиотиков в лечебно-профилактической организации, проводимой на основании микробиологического мониторинга и контроля за антибиотикорезистентностью.
Выявление источника возбудителя инфекции и факторов передачи инфекции.
С целью ограничения распространения эпидемически опасных штаммов, необходимо применение изоляционно-ограничительных мероприятий к пациентам, имеющим колонизацию или инфекцию, вызванную ими. Они включают в себя строгое закрепление среднего медицинского персонала, обслуживающего данных пациентов, оборудования для оказания медицинской помощи. Любой контакт с пациентом осуществляется в одноразовых перчатках и фартуках, обязательна обработка рук кожным антисептиком с высоким содержанием спирта после любой манипуляции и контакта с объектами внешней среды, окружающей пациента.
Устранение факторов передачи инфекции.
Мониторинг устойчивости возбудителя к дезинфицирующим средствам.
Проведение адекватной очаговой и заключительной дезинфекции препаратами активными в отношении Klebsiella pneumoniae.
В случае наличия хронического характера развития эпидемического процесса, вызванного госпитальными штаммами Klebsiella pneumoniae – закрытие стационара для проведения заключительной дезинфекции и косметического ремонта, аэрозольная дезинфекция.
Литература:
Брусина Е.Б., Рычагов И.П. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии. Новосибирск.: Наука, 2006. 171 с.
Зуева Н.Г. Пути улучшения качества антиинфекционной обработки и защиты рук персонала акушерского стационара: автореф. дис. …канд. мед.наук. Пермь, 2012. 25 с.
Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология : учебник для мед. ВУЗов. СПб.: СпецЛит, 2008. 767 с.
Любимова А.В. Эпидемиологический надзор за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в отделении реанимации новорожденных: Автореф. дис. док. мед.наук. СПб, 2011. 46 с.
Основы инфекционного контроля: Практическое руководство/ Американский международный союз здравоохранения [Пер. с англ.] М. : Альпина Паблишер, 2003. 478 с.
Поздеев О.К. Медицинская микробиология. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2001. – 778 с.
Рябкова Е.Л. Оптимизация антибиотикотерапии нозокомиальных инфекций, вызванных Klebsiella pneumonia, в стационарах России: Автореф. дис. … канд. мед.наук. Смоленск., 2006. 23 с.
Смирнова С.С., Романенко В.В., Скорюнова Т.В. и др. О причинах и условиях возникновения вспышки внутрибольничных инфекций среди новорожденных в родильном доме г. Краснотуринска / Актуальные проблемы профилактики нозокомиальных инфекций в учреждениях родовспоможения и детства. Материалы I региональной научно-практической конференции. Екатеринбург, 2004. С. 82 – 92.
Страчунский Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Практическое руководство по инфекционной химиотерапии. Смоленск: МАКМАХ, 2007. – 464 с.
Хоулт Д., Криг Н., Снит П. и др. Определитель бактерий Берджи. В 2-х т. Т. 1. М.: Мир, 1997. 432 с.