У больного ОРИТ, принимающего антибиотики, появилась диарея. Врачи подозревают наличие псевдомембранозного колита. Нужно ли в данном случае применять специальные противоэпидемические и дезинфекционные мероприятия и в чем они должны состоять?
Краткая информация о клостридиальной инфекции
Частым осложнением антибиотикотерапии является псевдомембранозный колит. Его возбудителем является Сlostridium difficile — спорообразующая грамположительная облигатно анаэробная палочка, является составной частью нормальной кишечной микрофлоры человека и животных. C.difficile обнаружена в кишечнике у 80 % здоровых детей до 1 года и только у 1–5 % здоровых взрослы. У госпитализированных взрослых частота кишечного носительства Clostridium difficile достигает 20–40 %.
Специфическую картину колита вызывают штаммы, способные продуцировать экзотоксины: энтеротоксин А и цитотоксин В. Обладая агрессивными цитотоксинами, патогенные штаммы С.difficile вызывают специфический псевдомембранозный колит, летальность при котором достигает 30 %. Нетоксигенные штаммы не вызывают колита и считаются апатогенными.
Надо иметь в виду, что благодаря спорообразованию С.difficile, в том числе и его патогенные штаммы, обладает особой резистентностью к факторам внешней среды и к обычным дезинфицирующим средствам, что создает дополнительные гигиенические проблемы, особенно в условиях стационара. Начиная с 2000 года, после того, как в США и Канаде были зарегистрированы крупные внутрибольничные вспышки, С.difficile-инфекция (СДИ) во многих странах вошла в список приоритетных внутрибольничных инфекций.
Устойчивость в окружащией среде и ДС
Споры Clostridium difficile, как патогенных, так и непатогенных штаммов, высокоустойчивы не только к высыханию, но и к большинству спиртосодержащих дезинфекционных средств, выдерживают высокую температуру (до 115 град. С), способны распространяться по воздуху с пылью. Вегетативные формы клостридий погибают под действием кислорода на открытых поверхностях в течение 15 минут, в то время как споры выживают до 5 месяцев.
Мероприятия по отношению к механизму передачи
Рутинные мероприятия стандартной гигиены в случае С.difficile-инфекции должны быть усилены и дополнены с учетом устойчивости спор С.difficile к факторам внешней среды и обычным дезинфицирующим средствам.
- При тесном контакте с пациентом, а также с материалом, содержащим С.difficile, предусмотрено использование одноразовых перчаток и халата, который остается в изоляторе. Одноразовые перчатки после использования утилизируются в специальном закрытом контейнере.
- Гигиена и дезинфекция рук при С.difficile-инфекции была предметом дискуссии в кругах специалистов. Одни считали, что действия по обработке рук после прямого контакта с пациентом, его выделениями или контаминированными поверхностями в случае работы без перчаток, а также обработка рук после снятия перчаток при выходе из изолятора должны отличаться от обычной последовательности проведения этой процедуры. Так как споры С.difficile устойчивы к спиртосодержащим дезинфицирующим средствам, обычно применяемым для дезинфекции рук, рекомендуется, особенно при видимом загрязнении незащищенной кожи рук, вначале мытье с мылом для значительного уменьшения числа спор, а затем нанесение дезинфекционного средства на высушенные салфеткой руки. Другие считают, что общепринятая процедура обработки рук (вначале дезинфекция, потом мытье) способствует уничтожению вегетативных форм клостридий, а заключительное мытье редуцирует количество спор. При этом применение спороцидных дезсредств для дезинфекции рук не предлагается в связи с их крайней агрессивностью. В Федеральных клинически рекомендациях «Гигиена рук медицинского персонала», утвержденную Национальной ассоциацией специалистов по контролю инфекций связанных с оказанием медицинской помощи (НАСКИ), по этому поводу сказано: «Если экспозиция к потенциальным спорообразующим патогенам велика (предполагается или доказана), включая случаи вспышек C.difficile, мытье рук мылом и водой является предпочтительной мерой».
- Для дезинфекции поверхностей рекомендуется применение спороцидных дезсредств, чаще всего на основе пероксидных или на основе альдегидов. Широко применяется также гипохлорит натрия. При обильном загрязнении рекомендуется вначале удалить видимые остатки материала салфеткой и лишь затем применять дезсредства, действие которых может быть ослаблено из-за белкового отягощения материала. Ежедневная влажная уборка, с применением дезсредств, предусмотрена для поверхностей в непосредственной близости с пациентом (например, прикроватный столик), а также туалетная зона, дверные ручки и т.д. Особое внимание текущей дезинфекции следует уделять при неприверженности пациента соблюдать правила личной гигиены.
- Предметы ухода за пациентами, такие как ректальные термометры, ЭКГ-электроды, стетоскопы и т.д., должны быть одноразовыми или индивидуальными для каждого пациента. В противном случае должны быть дезинфицированы перед/после применения. Особое внимание в связи с клостридиальной инфекцией уделяется гибким эндоскопам, дезинфекция которых не всегда гарантирует освобождение от спор. Несмотря на это до сих пор не появилось сообщений о передаче С.difficile посредством колоскопов.
- Посуда в закрытом контейнере доставляется к месту обработки и моется при температуре выше 60 град. С.
- Постельное белье подвергается стирке с применением дезинфицирующих средств. Для матрацев предусмотрено непромокаемое, доступное дезинфекции съемное покрытие.
- Перевод больных с С.difficile-инфекцией в другой стационар осуществляется с обязательным согласованием и предварительным оповещением. Транспортное средство подлежит заключительной дезинфекции.
Введение спороцидных дезинфикцирующих средств, строгих барьерных мероприятий в условиях стационаров (изоляция больных, ношение масок, смена халатов и т.д.) позволят значительно снизить внутрибольничную заболеваемость С.difficile-инфекцией.