ФБУН НИИДезинфектологии Роспотребнадзора
ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора
Отделения реанимации хирургического профиля – зона повышенного эпидемиологического риска
Отделения реанимации хирургического профиля представляют собой место повышенного риска возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). На это есть несколько вполне объективных причин:
первая - в отделения поступают пациенты, ослабленные основным заболеванием и операционным вмешательством с подавленным иммунитетом, а также больные при ухудшении жизненных показаний;
вторая - чаще, чем в других отделениях применяются антибиотики выбора, поэтому в этих отделениях чаще всего циркулируют штаммы, устойчивые к современным антибиотикам;
третья - отделения не закрываются на генеральную уборку и не «отдыхают», по примеру помещений операционного блока. Текущая и заключительная дезинфекция, генеральная уборка проводится чаще всего в присутствии пациентов;
четвертая - повсеместное применение аппаратов искусственной вентиляции легких, катетеризации магистральных сосудов, катетеризации мочевого пузыря;
пятая - перевязки проводятся на реанимационной койке в многоместной палате.
Если к этому прибавить затесненность реанимационных палат и вспомогательных помещений, часто неэффективно работающую систему вентиляции, перегруженность стационаров, оказывающих ургентную помощь и почти хроническую перегрузку персонала по тяжести и напряженности труда, становится понятным, почему эти отделения являются самым уязвимым местом возникновения и распространения ИСМП, причем не только в области хирургической раны, но и в области дыхательной, выделительной, пищеварительной систем и системы кровотока.
О необходимости эффективного санитарно-эпидемиологического надзора в отделениях реанимации
Федеральный закон от 26 декабря 2008г. N294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" резко ограничил кратность плановых проверок надзорными органами. Если говорить об организациях, занимающихся медицинской деятельностью (ООМД), то в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 23.11.2009 N 944, кратность проведения планового государственного санитарно-эпидемиологического надзора устанавливается не чаще 1 раза в 2 года. Снижение риска заражения может быть обеспечено строгим выполнением санитарного законодательства Российской Федерации. Постоянный и систематический контроль соблюдения противоэпидемического в том числе дезинфекционного режима, регламентированного рядом нормативных документов, может снизить риски такого заражения. При этом огромная ответственность ложится на юридических лиц и индивидуальных предпринимателей по организации самостоятельного ведомственного производственного контроля, целью которого является обеспечение безопасных условий осуществления лечебно-диагностического процесса для пациентов и медицинского персонала.
Отсутствие в медицинской организации системы санитарно-эпидемиологического надзора и контроля строгого соблюдения противоэпидемиологического режима на каждом этапе лечебно-диагностического процесса ведет к печальным последствиям, которые мы хотим проиллюстрировать на одном из примеров эпидемиологического расследования случая летальности от послеоперационного осложнения, вызванного эпидемическим штаммом Klebsiella pneumonia.
Расследование случая внутрибольничного менингоэнцефалита
При получении информации о регистрации случая внутрибольничного менингоэнцефалита у больного А с летальным исходом было проведено эпидемиологическое расследование в результате которого установлено.
Больной А (возраст 52 года) поступил в стационар 18.07.2013г. в отделение нейрохирургии с диагнозом: гемангиобластома пинеальной области, окклюзионная гидроцефалия. 24.07.2013г. проведена эндоскопическая перфорация дна 3 желудочка, биопсия опухоли, наружное вентрикулярное дренирование. Длительность операции 40 мин. Из операционной больной был переведен в отделение нейрореанимации (ПРИТ). Через сутки 25.07.2013г. пациент переведен в отделение нейрохирургии. В связи с показаниями к хирургическому вмешательству 01.08.2013 проведена вторая операция, которая длилась около 4 часов: субокципитальная краниотомия, удаление опухоли, наружное вентрикулярное дренирование. В послеоперационном периоде пациент находился в ПРИТ. Ввиду наличия кровоизлияния проводилось продленное вентрикулярное дренировние.
В послеоперационном периоде, начиная с восьмого августа, т.е. с 7-ого дня после операции на фоне проводимой антибиотикотерапии (02.08.2013г.- цефтриаксон, с 03.08.2013г.- ванкомицин) развиваются признаки гнойно-септического процесс: нарастание цитоза в ликворе, температура тела – 38,2°С; ликвор мутный, В дальнейшем лихорадка и цитоз нарастают, больной переводится на ИВЛ. Приведенные симптомы течения послеоперационного периода характеризуют клиническую картину манифестации инфекционного процесса, свидетельствующую о неэффективности применяемых антибиотиков. Поскольку ванкомицин эффективен только в отношении Грамм положительной микрофлоры, можно было бы предположить, что этиологическим агентом гнойно-септического осложнения является Грамм отрицательная микрофлора. Только двенадцатого августа меняется схема антибиотикотерапии на амикацин+меропенем. У пациента отмечается обтурация вентрикулярного дренажа, который удаляется. Устанавливается наружный люмбальный дренаж, по которому поступает мутный розовый ликвор до 115 мл в сутки, в ликворе нейтрофильный цитоз - 37 632/3 мкл, взяты посевы крови, ликвора, мочи, мокроты. Из крови и ликвора высевается Klebsiella pneumonia, из мокроты Candida albicans. Тринадцатого августа проводится трахеостомия. Фебрильная температура держится вплоть до девятнадцатого августа. Двадцатого августа больной умирает.
Клинико-анатомический эпикриз: на аутопсии выявлены гнойный менингоэнцефалит, гнойный вентрикулит, полисегментарная пневмония с плевритом, дистрофические изменения в органах и тканях, септицемия (Klebsiellapneumonia) .
Результаты микробиологического исследования возбудителей, выделенных из крови и ликвора пациента, представлены полирезистентным штаммом Klebsiella pneumonia, чувствительным только к меропенему, лечение которым началось 12 августа, т.е. через 4 дня после появления первых признаков ГСО. К назначенному амикацину, также как и к прежде назначенным цефтриаксону и ванкомицину, данный штамм резистентен. Клинический фармаколог, который мог бы дать профессиональные рекомендации, в организации отсутствует.
По эпидемическим показаниям в ходе эпидемиологического расследования были проведены санитарно-бактериологические исследования внутрибольничной среды и персонала отделения ПРИТ. Со шланга наркозно-дыхательной аппаратуры пациента К., который находился в палате в момент взятия смывов, с чистого белья с кровати, подготовленной для принятия очередного пациента, которая стояла рядом с кроватью больного К., выделены штаммы Klebsiella pneumonia. Антибиотикограмма иллюминированных штаммов, аналогична штаммам от пациента А. С халатов и рук среднего персонала, объектов внутрибольничной среды выделены коагулазоотрицательные стафилококки с идентичными антибиотикограммами.
По результатам анализа микробиологического мониторинга по частоте высева от пациентов ПРИТ резистентный штамм Klebsiella pneumonia занимает первое место. При обследовании ПРИТ было установлено, что в отделении, состоящем из двух палат, установлено 7 коек. Площадь на койку не более 6 м2, при гигиеническом нормативе – 13 м2. ПРИТ не закрывается на генеральные уборки и не «отдыхает». Генеральные уборки проводятся в присутствии пациентов. Матрацы зачехлены в клеенчатые мешки. Со слов персонала проводится их дезинфекция после каждого пациента. Перевязки послеопрационным больным проводятся на кроватях (на подушках разворачиваются стерильные укладки). За два месяца через отделение прошло 106 пациентов. По документам на камерную обработку из отделения посмтупили 4 подушки (по санитарным правилам постельные принадлежности от всех 106 пациентов должны были подвергаться обработке в дезинфекционной камере).
Оценка результатов эпидемиологического расследования
По результатам эпидемиологического расследования были сделаны следующие выводы.
В ПРИТ активизировался эпидемический процесс, вызванный госпитальным штаммом Klebsiella pneumonia, который циркулирует в отделении на протяжении довольно длительного времени (по материалам микробиологического мониторинга Klebsiella pneumonia располагается на первом мете по частоте высевов от пациентов). Данный штамм чувствителен только к меропинемам. Пациент А умер в результате присоединения ИСМП, вызванной госпитальным штаммом Klebsiella pneumonia. Исходя из сроков манифестации инфекционного процесса (6–7 день после второй операции), можно заключить, что местом заражения явилось отделение нейрореанимации, где пациент находился в послеоперационном периоде. Факторами передачи инфекции послужили руки персонала, постельные принадлежности, наркозно-дыхательная аппаратура. Результаты микробиологического исследования персонала и внутрибольничной среды свидетельствовали о нарушениях противоэпидемического, в частности дезинфекционного режима, чему способствовала затесненность помещений ПРИТ, несоблюдение гигиенических нормативов площади.
Случившееся является результатом отсутствия согласованной системы противоэпидемического надзора и контроля на этапах пребывания пациента в стационаре: Возбудитель не был своевременно определен, проводилась неадекватная антибиотикотерапия без учета чувствительности возбудителя, персонал ПРИТ не был осведомлен о циркулирующей в отделении госпитальной микрофлоре, занимающей первые места по частоте высева, множественные нарушения режима дезинфекции в отделении, формальный подход к проведению лабораторных исследований в рамках производственного контроля и отсутствие вдумчивого анализ результатов микробиологического мониторинга.
В целях прерывания эпидемического процесса, вызванного госпитальным штаммом Klebsiella pneumonia, было предложено:
Закрыть отделение на генеральную уборку и заключительную дезинфекцию и «отдых», как минимум на неделю, для чего приостановить плановые операции нейрохирургического профиля.
- Провести заключительную дезинфекцию силами специализированной организации с учетом устойчивости госпитальной микрофлоры к применяемым дезинфицирующим средствам, включая снятие кожухов с ультра-фиолетовых установок «Дезар», промывку и обработку ламп спиртовым или перекисным раствором дезинфицирующих средств. Такую обработку ламп проводить систематически, при каждой еженедельной генеральной уборке.
- Для соблюдения норм площади на реанимационную койку сократить число коек в ПРИТ, довести площадь на одну койку до 13 м2.
- Заменить картонные короба у реанимационных коек для хранения одноразовых изделий (санационных и других катетеров) на моющиеся стеллажи или емкости.
- Неукоснительно проводить дезинфекцию матрацев перед сменой чистого белья. Обеспечивать дезкамерную обработку подушек после каждого больного.
- Контролировать смену спецодежды персоналом отделений нейрохирургии и неврологии при входе в отделение нейрореаниации.
- Повысить внимание персонала к соблюдению правил гигиенической обработки рук перед каждой манипуляцией и обработки рук хирургов, если проводятся манипуляции по катетеризации магистральных сосудов и подобные им.
- Провести ротацию дезинфектантов с учетом устойчивости госпитальной микрофлоры.
- Перед открытием отделения провести микробиологическое обследование внешней среды, включая воздух; возобновить функционирование только после получения удовлетворительных результатов.
- В целях выявления истинной эпидемиологической обстановки в отделении и профилактики активизации эпидемического процесса, осуществлять производственный контроль, в том числе лабораторные обследования, внезапно.
- Провести занятие со средним медперсоналам по правилам использования кожных антисептиков при проведении любых манипуляций (смены постельного белья, санации дыхательных путей пациентов, проведения перевязок и пр.).
- При выявлении у пациентов первых клинических признаков, не исключающих ГСО, проводить коррекцию антибиотикотерапии с учетом данных микробиологического мониторинга госпитальной микрофлоры отделения и рекомендаций клинического фармаколога.
- Закрытие ПРИТ на заключительную дезинфекцию и «отдых» планировать ежегодно.
Выполнение предложенных рекомендаций позволит прервать эпидемический процесс, вызванный Klebsiella pneumonia и нормализовать эпидемиологическую обстановку в ПРИТ.