Самоконтроль глюкозы с помощью портативных глюкометров – широко распространенная процедура, применяемая больными сахарным диабетом в домашних условиях. Однако эти приборы применяются не только дома, но и в стационарах и поликлиниках. Там они используются для разных больных и в связи с этим встает вопрос о эпидемиологической безопасности исследования, ведь взятие капиллярной крови – это инвазивная процедура.
Изучение эпидемических рисков контроля гликемии
Безопасность исследования крови с помощью портативного глюкометра была изучена группой американских авторов в 2005 году*.
*Louie R.F., Lau M.J., Lee J.H., Tang Z., Kost G.J. Multicenter study of the prevalence of blood contamination on point-of-care glucose meters and recommendations for controlling contamination. Point of Care 2005; 4(4): 158–163.
Они показали, что проблема эпидемиологической безопасности этих исследований стоит весьма остро.
R.F. Louie и соавт. провели мультицентровое исследование, посвященное оценке частоты контаминации кровью глюкометров, используемых в условиях медицинских организаций. В исследовании приняли участие 12 больниц США. Для оценки были отобраны глюкометры, использующиеся для экспресс-диагностики у постели больного в ОРИТ, терапевтических, операционных и приемных отделениях, а также в поликлиниках. Среди исследуемых глюкометров были как электрохимические, так и фотометрические системы. Одни из них предполагали нанесение крови на тест-полоски, вставленные в прибор, то есть непосредственно при измерении–«on-meter», другие допускали нанесение крови натест-полоски до их введения в глюкометр, то есть вне измерения–«off meter». Пробы отбирались с корпуса глюкометра, из гнезд для тест-полосок и из мест хранения. Образцы были проанализированы на наличие гемоглобина с помощью фенолфталеиновой пробы. Всего было исследовано 609 глюкометров, в том числе 116 из ОРИТ.
Общий процент контаминированных глюкометров из разных медицинских организаций составил 30,2 ±17,4. Доля контаминированных глюкометров, требующих нанесения крови на тест-полоску при измерении, составила 31,4 ±19,1%. Доля контаминированных глюкометров, предполагающих нанесение крови на тест-полоску до измерения, составила 26,6±14,2%. Средний процент контаминированных глюкометров в ОРИТ оказался равным 48,2±0,2, в то время как в терапевтических отделениях – 26,9±15,7. Среднее число контаминированных глюкометров в ОРИТ было в 2,2 раза выше, чем в терапевтических отделениях.
Наиболее подвержены контаминации кровью были боковые поверхности глюкометров, кнопки управления и поверхности рядом с портом для тест-полоски. Важнейшими факторами контаминации окружающих предметов, рук пациентов и персонала были салфетки, с помощью которых обрабатывают кожу пальцев перед измерением и после него, а также действия по извлечению тест-полосок из порта глюкометра, когда происходило разбрызгивание мельчайших капель крови*.
*Тимофеев А.В. Измерения глюкозы по месту лечения: вопросы качества и безопасности. Сообщение 3. Клиническая и эпидемиологическая безопасность ИМЛ-измерений глюкозы. Эндокринология: новости, мнения, обучение 2014; 3: стр.15–19
Большинство исследователей не учитывает место хранения глюкометров как фактор риска контакта медработника с кровью, однако R.F. Louie и соавт. исследовали именно эти участки и обнаружили, что как минимум 20% из них была загрязнена кровью. В некоторых больницах доля контаминированных участков хранения превышала 50%.
Какое эпидемиологическое значение имеют выявленные факты? Существует много исследований, в результате которых получены косвенные и прямые доказательства того, что именно использование портативных глюкометров явилось причиной отдельных случаев заболевания гепатитом В, а также нескольких вспышек этой инфекции.
Так, при расследовании вспышек гепатита В в медицинских учреждениях США было обнаружено, что в 12 из них одноразовые ланцеты для прокола кожи использовались многократно, не проводилась дезинфекция глюкометров, а средний медперсонал не использовал медицинские перчатки, нарушал требования обработки рук и другие санитарные правила.
Прямым доказательством связи инфекционного заболевания с нарушениями, допускаемыми при контроле гликемии, являются данные генетических методик, с помощью которых удается определить генетический тип вируса, ставшего причиной заболевания, и проследить путь его распространения. С примером такого исследования можно познакомиться в статье Lanini S. И соавт*. В ходе исследования было показано, что ланцет, используемый многократно для прокола кожи у разных больных, был контаминирован тем же вирусом гепатата В, который был выделен от заболевших в стационаре пациентов.
* Lanini S, Garbuglia AR, Puro V, Solmone M, Martini L, et al. (2012) Hospital Cluster of HBV Infection: Molecular Evidence of Patient-to-Patient Transmission through Lancing Device. PLoS ONE 7(3): e33122.
Санитарно-противоэпидемические требования к контролю гликемии с помощью портативного глюкометра
Учитывая эпидемиологическую опасность глюкометрии с помощью портативных глюкометров в ЛПО, необходимо разработать правила их безопасного использования. Эти правила должны включать как минимум следующие требования.
- Первым и самым важным требованием является отказ от использования индивидуальных глюкометров, не приспособленных для многократной и тщательной дезинфекции после каждого употребления. Для использования в медицинских организациях допускается только госпитальные портативные глюкометры, которые имеют рекомендации производителей по обеззараживанию.
- Корпус глюкометра должен быть обработан
дезинфицирующим средством после каждого использования. В качестве
дезинфектантов могут быть использованы зарегистрированные в России средства. В
частности, для обработки корпуса глюкометра “One Touch Verio Pro+” предлагается
использовать препараты гипохлорита натрия и натриевой соли дихлорциануровой
кислоты*, так как, по данным производителя, поверхность глюкометра не портится
от воздействия этих препаратов. Эти препараты имеют широкий спектр действия. Средства
на основе дихлорциануровой кислоты используются в концентрации 0,1% по
активному хлору (АХ) – обработка в течение 1 мин. Средства на основе гипохлорита
натрия применяются в концентрации 0,5% по АХ – время экспозиции 3 мин.
Единственно возможным методом обработки является метод протирания с помощью смоченной дезсредством салфетки. Протирание проводят троекратно. Смоченную салфетку следует хорошо отжать, чтобы раствор не попал на рабочие поверхности глюкометра. После каждого протирания должна быть использована новая салфетка.
*Цвирова И.М., Пантелеева Л.Г.,Федорова Л.С., Белова А.С., Абрамова И.М. Рекомендации по дезинфекции поверхностей глюкометров “One Touch Verio Pro+” в лечебно-профилактических организациях, Москва, 2013. - Рабочее место, где осуществляется должно быть также обустроено, как рабочее место медсестры, осуществляющей взятие капиллярной крови на исследование. После каждого взятия необходимо дезинфицировать близлежащие рабочие поверхности. Места хранения использованных глюкометров после их обработки должны подвергаться регулярной (перед началом смены и после нее) дезинфекции.
- Медицинский работник, осуществляющий взятие крови, должен соблюдать все правила, которые разработаны для инвазивных процедур – использовать одноразовые перчатки, меняя их после каждого пациента, обрабатывать руки.
- Прокол кожи должен производиться одноразовыми приспособлениями. Не допускается использование многоразовых ручек типа «пенлет».
- Утилизация отходов производится по общим правилам: иглы и скарификаторы сбрасывают в непрокалываемые контейнеры для острых отходов класса Б, перчатки и тест-полоски – в ёмкости для отходов класса Б, с дальнейшей утилизацией.
Во всех учреждениях, которые используются портативные глюкометры, должны быть разработаны инструкции по эпидбезопасности их применения, а персонал должен пройти соответствующее обучение.